Mini-interventio pitkittyneen lanneselkäkivun hoidossa

Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, pohdintaa

Lääkäri-fysioterapeutti -yhteistyöllä on saatu jo vuosina 1997 – 2003 toteutetussa tieteellisesti korkeatasoisessa tutkimuksessa hämmästyttäviä tuloksia normaaliin terveyskeskuskäytäntöön verrattuna. Tutkimuksen suomenkielinen julkaisu on liitteenä, julkaisijana Lääkärilehti. Suunnittelin ja toteutin työfysioterapeutin työmenetelmän, kirjoitin menetelmäkuvauksen ja osallistuin tutkimusryhmän mukana tulospohdintaan ja tieteellisen artikkelin kirjoittamiseen, joka alempana liitteenä.

Vastaavia tutkimuksia onnistunein työmenetelmin on varmasti lukuisia tämän jälkeen, mutta laaja-alainen hyöty on jäänyt riittävästi saamatta. Menetelmäkuvauksista on usein vaikea saada yksityiskohtaista tietoa. Koulutusta tarvitaan, jotta yksityiskohdat menisivät riittävällä tasolla oikein.

Jos terveydenhuoltoa halutaan tuottavammaksi niin terveystulosten kuin taloudellisten tulosten osalta, kohtuullisten koulutusmäärärahojen kohdentaminen toimivien käytäntöjen levittämiseksi kannattaa nyt sen sijaan, että kootaan jatkuvasti uusia tutkimushankkeita. Nyt tarvitaan käytännön tekoja joita mitataan, jotta päästään arvioimaan, mihin seuraavat tutkimukset kannattaa kohdistaa. Pienillä tutkimusmenetelmien säädöillä on olennainen merkitys käytännön elämään. Aina tulisi miettiä tutkimusta suunniteltaessa, että jos tulokset ovat hyvät, miten menetelmät levitetään.

Tuki- ja liikuntaelinterveyden edistämiseksi terveyskeskuslääkäri-fysioterapeutti / työterveyslääkäri-työfysioterapeutti -yhteistyön vahvistaminen kannattaa. Keskiöön kannattaa nostaa Mini-interventiotutkimuksessakin ollut asiakkaan jokapäiväisen elämän kuormittuminen tarvittavan oireisiin liittyvän omahoidon ja hoidon lisäksi. Tulosten pysyvyyttä lisäisi sujuva yhteistyö liikunnan ammattilaisten kanssa, koska kivuttomampi keho houkuttelee liikkumaan enemmän. Näin seurauksena kokonaisvaltainen terveys paranee. Valtakunnallisesti päästäisi vaikuttamaan myönteisesti kansanterveyteen.

Seuraavassa kirjoituksessa esittelen kehon kuormituksen ja oireiden välisen tutkimuksen tuloksia. Tutkimme vuosina 2013-2015 423 asiakasta, ja data oli varsin mielenkiintoista ja tukee luottamusta ennaltaehkäisyn hyödyllisyyteen.

-Helena Pahkajärvi

Miljardisäästöt jo 4 vuodessa

Päivän polttava puheenaihe on säästäminen leikkaamalla. Miljardisäästöjä olisi mahdollista saada leikkaamisen sijaan nopeasti parantamalla terveydenhuollon laatua, vaikuttavuutta ja moniammatillista yhteistyötä.

Pohdin täysin poliittisesti riippumattomasti ja poliittisesti riippumattomana, että voisimme säästää jo yhden vaalikauden aikana yli 5 miljardia. Kohteena olisivat niin ennakointi, ennaltaehkäisy kuin oireiden hoitoprosessit.

Nopea aloitus olisi tuki- ja liikuntaelinterveydellä. Heti perään ravitsemuksen ja henkisen hyvinvoinnin perusasiat. Ytimekkäiden pilottien yhteydessä hiotut sisällöt ja palvelumallit levitetään valtakunnallisesti.

• Kaksi vuotta verkostoituminen, toteutusmallin suunnittelu, valmistelut, 1. koulutukset, pilotit ja 2. koulutukset
• Aloitus tuki- ja liikuntaelinterveydestä, jatko-osa ravitsemuksesta ja kolmas osio henkisen hyvinvoinnin edistämisestä.
• Keskittyminen jokaisesta aihealueesta ensin sellaisiin perusasioihin, joilla on terveysvaikutuksia. Sisältöjä voi laajentaa myöhemmin.
• Säästöt ensimmäisen neljän vuoden aikana jo 6,7 miljardia (kulut noin 30 miljoonaa vuodessa, ensimmäisen 4 vuoden aikana 120 miljoonaa)
• Kolmannesta vuodesta eteenpäin täysipainoisia tuloksia vuosittain 25% säästöin nykyiseen verrattuna, yhteensä 27,9 miljardia kulujen jälkeen

Nykyiset kustannukset ja säästötavoitteita

Valtiovarainministeriön budjettipäällikkö Mika Niemelä toteaa MTV:n Uutisextran haastattelussa mm. seuraavaa: ”Sopeutuksen tarve on yhdeksän miljardia parin vaalikauden aikana. … Meidän näkemyksemme on, että on välttämätöntä kääntää kaikki kivet tällä hetkellä.” Linkki haastatteluun

Vuonna 2014 Sosiaali- ja terveysministeriössä Mikko Rissasen laskelmien mukaan kansantalouden taloudelliset menetykset menetettyjen työpäivien osalta oli vuodessa minimissään 24 miljardia, kuukaudessa minimissään 2 miljardia. Kahdeksassa vuodessa 192 miljardia. Linkki laskelmiin

Säästölaskelmat, jos kahden valmisteluvuoden jälkeen tulee kuuden vuoden aikana lähes joka osa-alueella vähintään 25% säästöt. Vain työkyvyttömyyseläkkeiden osalta säästöt alkavat näkyä arvioni mukaan vasta viidennestä vuodesta:

Säästökohde ja vuosikustannukset	Vuosien lukumäärä	Säästöt euroina
Sairauspoissaolot 3,4 miljardia	6	5,1 miljardia
Työkyvyttömyyseläkkeet 8 miljardia	4 (vaikutukset hitaammat)	8 miljardia
Työikäisten terveydenhuolto 7,8 miljardia	6	11,7 miljardia
Työtapaturmat 2,25 miljardia	6	3,4 miljardia
– Säästöt 8 vuodessa yhteensä – Kustannukset 30 miljoonaa vuodessa – Kustannukset 8 vuodessa Voittoa 8 vuodessa yhteensä		28,2 miljardia 240 miljoonaa 27,96 miljardia

Käytännön esimerkki tekonivelleikkauksista

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL raportoi leikkauksista seuraavaa: ”Tekonivelten ensileikkausten määrä kasvoi. Vuonna 2021 tehtiin yhteensä 25 632 lonkan, polven ja olkapään tekonivelten ensileikkausta. Ensileikkausten määrä kasvoi 10,5 prosenttia vuodesta 2020. Lonkan, polven ja olkapään tekonivelten uusintaleikkauksia tehtiin yhteensä 2 639, mikä on 2,1 prosenttia vähemmän kuin edeltävänä vuonna.” Linkki tilastoihin

Lonkan, polven ja olkapään tekonivelleikkauksista suuri osa olisi ennaltaehkäistävissä yksilöllisesti oikein kohdennetulla ennaltaehkäisyllä.

Kehon ergonomia ja kuormittuminen sekä niiden korjaaminen tulisi ottaa huomioon kaikessa ohjauksessa jo kouluajasta lähtien. Koska kävelemme pääsääntöisesti tasaisella kovalla alustalla, erityisesti mm. lantion sivukallistumat ja kiertymät sekä nilkkojen sisäänkallistumat tulisi korjata nykyistä antautumuksellisemmin ja pikkutarkemmin. Käsillä tehdään paljon edessä, mutta vetoliikkeitä on nykypäivänä harvemmassa työtehtävässä ja tämä altistaa osaltaan epäergonomisten asentotottumusten lisäksi olkanivelten oireille altistavalle kuormittumiselle.

Kaikkiin edellä mainittuihin asioihin voidaan vaikuttaa. Kehittämäni arviointi-, ohjaus- ja etenemisprosessi on systemaattinen, selkokielinen ja looginen. Kuitenkin yleisesti Suomessa yksilölliseen kehon ergonomiaan ja kuormituksen ohjaamiseen vaikutetaan osana hoitoprosesseja yleistasolla aivan liian vähän. Ennaltaehkäisevästi ei juuri ollenkaan.

Tekonivelleikkaukset kustantavat 0,33 miljardia vuodessa.

Jos alakanttiin arvioituna yksi leikkaus maksaa keskimäärin 11 500€

• ensileikkausten kustannus vuodessa on 294 768 000€
• uusintaleikkausten kustannus vuodessa on 30 348 500€
• yhteensä vuodessa 325 116 500€ eli 0,33 miljardia

Jos 30 miljoonan vuosittaisilla investoinnilla ennakointiin, ennaltaehkäisyyn ja moniammatillisten hoitoprosessien parantamiseen voitaisi vähentää leikkauksia 25% eli vuosittain noin 81,3 miljoonan euron arvosta, miksi näin ei tehtäisi?

• Säästö jo tässä rajatussa asiassa olisi vähintään 1,95 miljardia 6 vuodessa.

Samalla yksilöohjauskerralla pystytään huomioimaan tuki- ja liikuntaelimistö kokonaisvaltaisesti, joten päästään ennaltaehkäisemään myös muita olemassa olevia sekä mahdollisia, jopa todennäköisiä tulevien vuosien kipuja ja vaivoja.

Onnistuminen

Olen seurannut vuosia erilaisten julkisten hankerahojen jakamista verorahoista, ja niistä puuttuu järjestelmällisesti yksi olennainen elementti: terveystuloksellisiksi ja kustannusvaikuttaviksi todettujen toimintatapojen levittäminen valtakunnallisesti käytäntöön ylimmän johdon aktiivisella tuella palvelutasolle asti.

• Hankerahoitukset tulee laittaa tauolle levitysprosessin pilotointeja lukuunottamatta, ja keskittyä myös jo aiemmin parhaiksi todettujen toimintatapojen soveltamiseen ja levittämiseen valtakunnallisesti.
  
• Hyvinvointialueiden liika itsenäisyys voi estää parhaiden käytäntöjen levittämistä, jos johtotehtävissä olevilla on voimakas tarve jättää organisaantioon ”oma kädenjälkensä”. Onnistuminen edellyttää yhteistoimintaa, yhteisvastuullisuutta ja asiakkaan/potilaan terveyden edistämisen asettamista arvoissa ensimmäiseksi.

Mahdollisimman kivuton ja toimintakykyinen keho saadaan arvioimalla ja ohjaamalla kehon ergonomiaa ja kuormitusta. Tällä aiheella aloittaisin, koska keinot ovat tiedossa ja nopeista tuloksista on vahva näyttö. Menetelmää tarvitaan sekä ennaltaehkäisyssä että osana hoitoprosesseja, myös osana leikkausprosesseja. Kun keho voi paremmin, jää energiaa mm.

• olla kärsivällisempi ja ratkaisukeskeisempi läheisten ja työkavereiden kanssa sekä vastoinkäymisten kohdatessa
• harrastaa
• tehdä terveellisempiä ruokailu- ja juomavalintoja
• huolehtia kokonaisvaltaisesta hyvinvoinnista

Liikuntaresepti Liikkumisreseptiksi: Palvelumallin muutos onnistuu tehokkaan koulutusohjelman avulla 6kk aikana. Fyysisen rasituksen lisäämisen ei tarvitse tarkoittaa uutta liikuntalajia. On tärkeää saada mukaan kaikki, myös ne ihmiset jotka inhoavat eri syistä liikuntaa ja urheilua. Puhutaan liikkumisesta, ei liikunnasta. Jo tehokkaampi tapa käyttää kehoa kotitöissä tai istumasta ergonomisempi tapa nousta ylös ovat merkittäviä päivittäisiä terveystekoja.

Toteutus kannattaisi tehdä hyvinvointialueiden terveyskeskuksen ja kuntien liikuntatoimen välisellä yhteistyöllä: Palveluketjuun tarvitaan mukaan lääkärin vastaanoton jälkeen kehon ergonomian ja kuormituksen arviointi ja ohjaus. Vasta sen jälkeen liikkumista eli fyysistä rasitusta lisätään yksilöllisesti sopivalla tavalla.

• Reseptin määräys ja motivointi: Terveyskeskuslääkärin ja yhtä hyvin terveydenhoitajan työkaluiksi jo ensimmäiset, melko vakioidut oman kehon ergonomian arviointitehtävät ja sitä parantavat välitehtävät ennen tarkempaa vastaanottoa.
  
• Kehon ergonomian arviointi ja ohjaus: Ennaltaehkäisyyn koulutetun terveyskeskuksen fysioterapeutin tai kunnan liikunnanohjaajan vastaanotto. Näin lisääntyvä fyysinen rasitus ohjautuu kehoon mahdollisimman terveellisesti ja symmetrisesti. Vältetään turhat liikkumisen katkaisevat rasitusvaivat.
  
• Liikkumisen ohjaus: Kunnan kehon ergonomiaan koulutetun liikunnanohjaajan pienryhmät ja yksilöohjaus. Tarvittaessa yksilöllinen terveyskeskuksen fysioterapeutin konsultointi päivittämään ohjeita.

Sama malli voidaan soveltaa kouluterveydenhoitajien ja koulun liikunnanopettajan väliseen yhteistyöhön. Jokaisella kouluterveydenhoitajalla on korotuslaudat ja harjaantuneisuus tarkastella staattista seisoma-asentoa. Kehon ergonomiaa parantava kohdennettu harjoittelu olisi tervetullut lisä koululiikunnan vakituiseksi osaksi pienissä erissä jokaiselle liikuntatunnille ja omatoimisesti tehtäväksi välitunneille.

Lisäksi erittäin potentiaalinen yhteistoiminnallinen kohderyhmä on kuntosalien fysioterapeutit ja liikunnanohjaajat, ja yksityiset personal trainerit jos verkostoituvat esimerkiksi paikallisen yksityisen fysioterapeutin kanssa tiimiksi.

• Toisessa vaiheessa seuraavan 6kk aikana keskitytään ravitsemuksellisiin asioihin moniammatillisella lähestymistavalla
• Kolmannessa vaiheessa sitä seuraavan 6kk aikana keskitytään henkisen hyvinvoinnin ja toimintakyvyn edistämiseen moniammatillisella lähestymistavalla

Näiden osioiden jälkeen on kulunut 2 vuotta, ja tulokset pääsevät toteutumaan täysimääräisinä. Pilotit ovat nopeita, kesto max 2kk koska sinä aikana tulokset ovat nähtävissä. Näin levitys pääsee nopeasti käyntiin, koska näillä asioilla on oikeasti kiire väestön ikääntyessä ja entistä nuorempien voidessa huonosti. Liian moni asia on nyt lähtenyt kehittymään väärään suuntaan.

Suunnan muutoksen on tapahduttava vauhdilla ja se vaatii yli poliittisen kentän menevää yhteistyötä, julkisen ja yksityisen sektorin välistä yhteistyötä, hyvinvointialueiden ja kuntien välistä yhteistyötä jne – keskiössä vain ja ainoastaan asiakkaan/potilaan terveyden edistäminen pitkällä tähtäimellä.

Näyttöä tuloksista joita on jo sovellettu tuloksellisesti

Taustalla on Työterveyslaitoksen tieteellinen tutkimus: Mini-interventio pitkittyneen lanneselkäkivun hoidossa – satunnaistettu kontrolloitu tutkimus

Liityin mukaan tutkimusryhmään 1997 työfysioterapeuttina. Osallistuin erityisesti työfysioterapeutin vastaanottomallin ja moniammatillisen yhteistyön suunnitteluun ja toteutukseen Kansaneläkelaitoksen rahoittamana. Tämän jälkeen kirjoitin v 2001 työfysioterapeutin osuuden menetelmäkuvauksen suomeksi ja englanniksi, ja osallistuin tulospohdintaan. Kts. Lääkärilehden artikkeli vuodelta 2004. (Huom: Artikkeliin vahingossa kirjatut kolme erilaista ammattinimikettä fysioterapeutti, työfysioterapeutti ja Työterveyslaitoksen työfysioterapeutti tarkoittavat kaikki tutkimuksessa toteuttamiani tehtäviä työfysioterapeuttina.)

Sairauspoissaolot vähenivät mini-interventioryhmällä yli 50% kertavastaanotolla verrattuna normaaliin terveyskeskuskäytäntöön. Lisäksi terveyspalveluiden käyttö väheni tilastollisesti merkittävästi ja palvelumalli tuotti selkeitä säästöjä, vaikka kipukokemuksessa ei ollut tilastollisesti merkittävää muutosta: mini-interventioryhmän kustannukset olivat 49,11% pienemmät (4670€) normaalin terveyskeskuskäytännön läpi käyneeseen ryhmään verrattuna (9510€). Kun tehtiin vähemmän, mutta suunnitellusti ja kerralla kunnolla, tuli halvemmaksi ja auttoi enemmän.

Tutkimuksessa käytetyn kahden ammattilaisen yhteistyömallia kannattaisi hyödyntää kaikkiin kansansairauksiin, kiireellisesti mm. diabeteksen vähentämiseksi.

Yhteistyössä Työeläkeyhtiö Varman asiakkaiden kanssa ryhmä- ja yksilöohjausmenetelmin sairauspoissaolot ovat vähentyneet jo aloitusvuonna tyypillisesti 17-55%. Olen soveltanut kehon ergonomian ohjelmissa Työterveyslaitoksen tutkimuksessa käyttämiäni menetelmiä ja hyödyntänyt menetelmäsuunnitteluun tulospohdintoja.

Asiakaskokemuksista ja tutkimuksesta saatu ns. hiljainen tieto on ollut tärkeää. Hiljainen tieto liittyy erityisesti siihen, miten ohjeistamalla ja miten kommunikoimalla asiakas ymmärtää ja innostuu tekemään muutosta oman kehon kuormittamiseen ja huoltoon.

Kehon ergonomian ja kuormituksen ohjaus on nykyään OmaValmiuden yhtenä työfysioterapiapalveluiden modulina. Se olisi kuitenkin minkä tahansa terveydenhuollon tai liikunnan ammattilaisen hyödynnettävissä. Sovellettuna sitä käyttävät Valmius-ergonomiaohjaaja™ -koulutuksen käyneet organisaatioiden omat työntekijät. Työpaikan perehdyttämisen avulla oppi menee suoraan käytäntöön – mieluiten jo ennen kuin toimintakykyä haittaavia oireita alkaa ilmetä!

Projektiluontoisuuden vuoksi moni hyväksi todettu palvelumalli kuihtuu, jos jatkuvuutta ei turvata. Tarkoituksenmukaiset kehon ergonomian parantamisen palvelumallit tulisikin saada osaksi terveydenhuollon ja liikunnan ohjauksen jokapäiväistä työtä. Ja sovellettuna osaksi työpaikkojen normaalia perehdyttämistä ja työnopastusta. Tähän tarvittaisi myös työsuojeluväki tueksi.

Onnistuminen edellyttää huolellista palveluiden digitalisointia sekä perusasioissa pysymistä ja niiden toistamista.

Ennaltaehkäisy on mahdollista

Kehon ergonomian ja tuki- ja liikuntaelinoireiden välisen suhteen tutkimus 423 henkilön osalta toi vuonna 2015 mielenkiintoisia tuloksia. Prior Oy:n toteuttama analyysi ristiintaulukoimalla vahvisti, että kehon ergonomian arviointi ja ohjaus on tärkeä lisä tarvittavien tuki- ja liikuntaelinvaivojen hoitoprosessien tukena. Lisäksi tulokset osoittivat, että ennaltaehkäisy kehon ergonomiaa parantamalla on aidosti mahdollista ja suositeltavaa. Tästä lisää myöhemmin, tai kysy lisätietoja.